ПЕЛОИДЕТЕРАПИЯ.

 

     Грязелечение относится к бальнеотерапии. Термин «бальнеотерапия» происходит от латинского слова «бальнео» - баня, купальня и греческого слова «терапейо» - лечение. Таким образом, бальнеотерапия это лечение целого ряда заболеваний путем принятия ванн в воде, содержащей большое количество минеральных веществ, оказывающих оздоровительное и профилактическое воздействие.

     ВНИМАНИЕ! Бальнеотерапия представляет собой отдельную категорию специализированного лечения, поэтому его необходимо проводить только под наблюдением физиотерапевта и исключительно в соответствии с рекомендациями Вашего лечащего врача.

     Бальнеотерапия оказывает положительное влияние на нарушенную функцию центральной и вегетативной нервной системы. Она улучшает течение обменных процессов у больных, способствует повышению общей иммунной сопротивляемости. Применение лечебных водных ванн уменьшает боль, а также улучшает кровоток и увеличивает подвижность конечностей при артрите и различных нервно-мышечных заболеваниях. Особенно большое воздействие бальнеопроцедуры оказывают на кожу, улучшают ее кровоснабжение, трофику, состояние нервных рецепторов, способствует рассасыванию инфильтративных изменений, рубцов, восстановлению эластичности кожи, функции эпителия и т. п.

     Грязелечение обычно проводится исключительно в комплексе с бальнеологическими, физиотерапевтическими и другими воздействиями. На практике грязевые процедуры чаще всего сочетаются с морскими, минеральными, сероводородными и другими ваннами. Такая комплексная терапия преследует одну цель – усиление влияния на организм эффекта действия различных дополнительных лечебных процедур и медикаментозных препаратов.

     Как мы уже писали, грязелечение относится к бальнеотерапии. Все грязи объединены в одну группу под названием «пелоиды» от греческого слова «пелос» - ил, грязь. Поэтому в научных работах и медицинской практике грязелечение чаще всего называют пелоидетерапией.

     В летнее, наиболее жаркое, время года во вне курортно-санаторных учреждений пользуются, как правило, так называемыми естественными методиками грязелечения – «египетские», «грунтовые» грязевые ванны, медальоны. Они представляют собой сложный комплекс воздействия на организм грязи, солнечной радиации и рапы.

     ВНИМАНИЕ! Необходимо строго дозировать длительность и повторность процедур! Строго соблюдать методики их применения. В противном случае они могут отрицательно сказаться на состоянии Вашего здоровья, так как являются чрезмерной нагрузкой для сердечно–сосудистой и нервной систем.

     В естественных условиях (на природе), в отличие от стационарных лечебных учреждений, имеется достаточное количество лечебной грязи для того, чтобы ее наносить сразу на всю поверхность тела, что весьма эффективно в связи с расширением контакта химических компонентов жидкой фазы грязей с кожей больного.          Однако большое количество лечебной грязи в общей грязевой ванне оказывает чрезмерное давление на тело больного, сжимая сосуды, органы брюшной полости и грудную клетку, затрудняя дыхание.

     Аппликационная методика грязелечения, то есть способ наложения грязи на отдельные места на теле, получила должное научное обоснование, зарекомендовала себя на практике, как на курортах, так и во вне курортной обстановке.

     При действии холодной грязи (18–200С) также происходит проникновение содержащихся в ней нехимических веществ в организм, но в незначительных количествах.

     ВНИМАНИЕ! Прежде, чем принять решение о самолечении в естественных условиях, настоятельно рекомендуем Вам проконсультироваться с лечащими Вас врачами! Помните  заповедь Гиппократа – «Любое лекарство – яд, и полезно оно только в определенных дозах!» Помните – самолечение опасно!

 

          Типы лечебных грязей.

     Для грязелечения используют ряд природных образований, отличающихся между собой по своему происхождению, исходному материалу, химическому составу и физико-химическим свойствам. Наибольшее лечебное значение имеют иловые отложения соленых водоемов – черные или темно-серые иловые сульфидные грязи, иловые грязи пресных водоемов (сапропели) и торф.

     Образование лечебной грязи связано со сложными геологическими и биологическими процессами, происходящими на дне соленых и пресных водоемов. Иловые грязи представляют собой осадочно-продуктивные образования в результате физико-химических процессов и жизнедеятельности разнообразных микроорганизмов в условиях отсутствия свободного кислорода.

     Иловые сульфидные грязи (неорганические, высокоминерализованные) образуются в морях, лиманах, на дне соленых озер. Они имеют цвет от темно-серого до черного, мазеобразную консистенцию, чаще щелочную реакцию, богаты солями, особенно серным железом, содержат сероводород, метан, углекислоту и другие химические элементы. Иловые сульфидные грязи состоят из глинистых частиц с небольшим содержанием органических веществ и воды (49 - 67%), содержат микроорганизмы-антагонисты по отношению к патогенной флоре.

     Сапропелевые грязи («сапропель» гниющий ил) имеют органическое происхождение, образуются на дне открытых пресных водоемов (озера, болота, пруды) за счет разложения гниющих растительных и животных организмов. Сапропели имеют бурый цвет, в их составе преобладают органические вещества и высокоактивные биологические соединения. Обнаружены микробы, выделяющие антибиотики. Грязи пресных водоемов по сравнению с иловыми сульфидными грязями содержат больше воды (90—96%). В связи с включением органического сильно набухающего коллоида, характеризуются высокой влажностью, нейтральной или слабощелочной реакцией, малой минерализацией. Структура лечебных грязей состоит из двух фаз - жидкой и твердой. Твердую фазу составляет кристаллический скелет и коллоидная основа. Жидкую фазу (раствор) составляет вода с растворенными в ней солями. Кристаллический скелет состоит из мельчайших глинистых и песчаных частиц ,солей сульфата кальция, магния. Коллоидный комплекс связывает частицы кристаллического скелета, определяет важнейшие свойства грязи - их пластичность, абсорбционную способность, тепловые качества. Коллоидная фаза является наиболее химически активной, содержит органические вещества, гуминовые кислоты, она находится в постоянном взаимодействии с грязевым раствором.

     Грязевой раствор пропитывает коллоид и заполняет промежутки между частицами скелета. Химический состав раствора минеральных иловых грязей характеризуется содержанием большого количества неорганических солей, имеет в своем составе низшие жирные кислоты, некоторое количество органических соединений, свободного или связанного сероводорода, включает железо, калий, натрий, кальция карбонат и другие элементы, находящиеся в ионизированном состоянии. В нем выделено четыре фракции гуминовых кислот.

     При лечебном использовании минеральные иловые грязи годны к употреблению в своем естественном состоянии.

 

          Физиологическое действие лечебной грязи.

     Действие лечебной грязи на организм обусловлено комплексом раздражителей: термических, механических, химических и биологических.

     В лечебном действии грязей большая роль отводится тепловому фактору. Длительное ощущение тепла объясняется не только температурой теплоносителя, которая долго сохраняется в грязевом аппликате, но и физико-химическими свойствами грязи, а именно: высокой ее теплоемкостью, малой теплопроводностью и отсутствием конвекции, что обеспечивает медленную передачу тепла организму, более глубокое его проникновение в ткани. С этими свойствами пелоидов связана сравнительно легкая переносимость больными аппликаций грязи, нагретой до относительно высоких температур. При воздействии грязей в первую очередь проявляется реакция сосудов кожи в виде ее покраснения, причем в большей мере при относительно высокой температуре грязи.

     Термическое действие грязевой процедуры требует особого внимания при лечении детей из-за повышенной возбудимости нервной системы ребенка, наличия относительно большего числа кожных рецепторов, несовершенства процессов терморегуляции.

     Тепловой фактор не является единственным показателем действия грязи. Поэтому нет оснований утверждать, что чем больше температура грязи, тем лучше ее действие, но температура, как считают специалисты, должна быть выше температуры нашего тела. Применение умеренных температур в грязелечении дает возможность избегать чрезмерно выраженной нагрузки. Рекомендуем применять температуру грязи 38-40 градусов, максимально 42 градуса, но методику надо индивидуализировать, т. е. некоторым больным можно назначать температуру грязи до 46-48 градусов. ВНИМАНИЕ! Проконсультируйтесь с врачом!

     Грязь оказывает химическое влияние на организм, раздражая термо и хеморецепторы, заложенные в коже. В результате проникновения некоторых химических веществ (газы, растворимые в липоидах вещества и т.д.) через неповрежденную кожу грязелечение оказывает стимулирующее действие на систему соединительной ткани, на функцию желез внутренней секреции. Пелоидетерапия усиливает кровообращение кожи и местных патологических очагов, способствует усилению обмена веществ. Применение лечебных грязей способствует ускорению восстановительных процессов, оказывает обезболивающее, рассасывающее и десенсибилизирующее действие.

     В физиологическом действии лечебных грязей особая роль принадлежит химическим компонентам. Так называемый химический фактор некоторые ученые считают основным (специфическим) в действии грязелечебной процедуры. Присутствующие в грязи соли, гуминовые кислоты, витамины могут действовать на поверхности кожи своими сорбционными свойствами, поглощая неорганические, органические соединения, бактерии, щелочи, кислоты, благодаря чему очищается кожа и увеличивается тем самым ее всасывательная способность.

     Грязелечебная процедура вызывает реакцию капилляров, как на месте приложения грязи, так и в глубоко расположенных органах и на симметричных участках тела.

Роль механического фактора в действии грязелечения на организм с использованием методики грязелечения в виде аппликаций практически сведена до минимума, если используется методика грязелечения в виде аппликаций. Фактор давления грязевой массы на кожу можно учитывать только при нанесении грязи на всю поверхность тела, что как раз имеет место при большом количестве грязи в естественных условиях.

 

          Аппликационная методика грязелечения.

     Аппликационная методика грязелечения, т. е. способ наложения грязи на отдельные места на теле, получила должное научное обоснование т.е. теплоемкость лечебных грязей велика, а теплопроводность мала, отсюда их высокая теплоудерживающая способность, благодаря которой удается, несмотря на сравнительно высокую температуру грязи, медленно и постепенно передавать тепло от грязи телу больного и сравнительно долго сохранять тепло в этом своеобразном « термостате», каким по сути дела и является грязевая аппликация.

     Эффективность ее применения подтверждена многолетним опытом. Этот метод экономичен, удобен тем, что позволяет легко применять лечебную грязь на любые участки тела, хорошо переносится и больными детьми.

     Переход на аппликационный метод позволил расширить показания к грязелечению для тех больных, которым по характеру заболевания, состоянию сердечно-сосудистой системы или по другим причинам грязелечение было противопоказано.

     Грязевые аппликации могут быть общими и ограниченными по площади – местными. Однако не рекомендуется наложение грязевых аппликаций на грудь в области сердца.

     Практикуют также введение грязи во влагалище или прямую кишку, но для этого необходимо предварительно и более тщательно грязь очищать.

     Грязевые процедуры проводят через день или два дня с перерывом на третий день. Температура грязи 37 - 46°С, продолжительность воздействия 15-20 минут.

     Для большинства больных пояснично-крестцовым радикулитом оптимальная температура аппликации из иловой сульфидной грязи равна 42 - 44°С, а продолжительность процедуры – 15-20 минут. Это для больных, у которых процесс находится в стадии полной и неполной ремиссии или в стадии обострения, но в стадии затихания патологического процесса.

     Для детей могут применяться более щадящие воздействия температурой грязи 37 - 39°С, например, у больных с начальными стадиями заболеваний, при осложненном течении, в фазе неполного затухания процесса или при выраженных болях, сосудисто-вегетативных нарушениях. У детей более старшего возраста с большей давностью заболевания, при стойкой ремиссии применяются грязевые аппликации более высокой температуры (41 -42°С).        Имеет значение и локализация аппликации. При воздействии на рефлексогенные зоны и грудную клетку, живот, область головы используют относительно более низкую температуру грязи 38 - 40°С. При наложении аппликации грязи на конечности, суставы температура может быть увеличена до 42 - 43°С.

     Продолжительность грязевых процедур устанавливается в зависимости от возраста, локализации аппликаций, стадии процесса. Для детей младшего возраста продолжительность процедуры 10-12 мин, для детей старшего возраста - 12 - 15 мин. Относительно более короткие процедуры (8 мин) применяются при грязевых аппликациях на рефлексогенные зоны детям с неустойчивой ремиссией. При некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей старшего возраста продолжительность грязевых аппликаций может быть увеличена до 20 мин.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         

                Рис. 1. Перчатка (а), высокая перчатка (б)       Рис. 2. Носок (а), сапожок (б)              Рис. 3. Полукуртка

 

     В практике грязелечения имеется ряд частных методик грязевых аппликаций, которые применяются с учетом характера заболевания и целенаправленности воздействия для достижения максимального лечебного эффекта: при воздействии на суставы и связочный аппарат кисти - «перчатка» (рис. 1-а), на кисти и локтевой сустав - «высокая перчатка» (рис. 1-б), на стопы и голеностопный сустав - «носок» (рис. 2-а), при травмах сустава и голени - «сапожок» (рис. 2-б).

     Применяют и значительно большие по площади аппликации с охватом пораженной области и соответствующих сегментов спинного мозга. Например, при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, позвоночника, периферических нервов, в зависимости от локализации поражения грязь накладывают или на шейно-плечевой пояс и пораженную руку - «полукуртка» (рис. 3), или, при поражении нижних конечностей, на пояснично-крестцовую область и пораженную ногу, сзади и спереди от паховой складки по всей поверхности ноги - «полубрюки» (рис. 4). При лечении «грязевым воротником» грязь накладывают на верхнюю часть спины и шеи (от V шейного до II - III грудного позвонков), а спереди (справа и слева) - до уровня II ребра (рис. 5), этот метод лечения применяют при последствиях энцефалита, церебрального арахноидита у детей с целью улучшения мозгового кровообращения, трофики тканей, стимуляции регулирующей функции головного мозга, вегетативных центров.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

                                      Рис. 4. Полубрюки                                                                               Рис. 5. Полушаль

 

 

     При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки аппликации могут накладываться только на переднюю поверхность живота или в виде широкого «грязевого пояса» с захватом соответствующих сегментов спинного мозга (более активная процедура). Для лечения хронического тонзиллита у детей применяют «грязевой воротник» («ошейник») по Колачеву, при этом лечебную грязь накладывают на переднюю поверхность шеи в области тонзиллярных лимфатических узлов с захватом шейных сегментов.

     Грязевые аппликации проводят на специальной кушетке, обшитой клеенкой. Перед процедурой на кушетке расстилают одеяло (байковое или суконное), поверх одеяла кладут достаточных размеров тонкую клеенку, на нее подстилку из льняной ткани, на которую в том месте, где будет располагаться часть тела, подлежащая лечению, кладут слой лечебной грязи необходимой температуры и укладывают больного. Желательно участок тела, подлежащий воздействию, перед проведением аппликации смазать тонким слоем грязи, затем обложить всей массой грязи, после чего последовательно укутать подстилкой, клеенкой и одеялом, с тем, чтобы максимально сохранить тепло (см. рис. 2 а). При проведении аппликаций грязь должна быть такой консистенции, чтобы она лежала на больном, не сползая сверху и с боков. Толщина аппликаций 3 - 4 см (для иловой грязи) и 5 - 6 см (для торфа).

     После окончания процедуры больного раскутывают, снимают с него грязь, обмывают (лучше под душем) при температуре воды 36 – 37 0 С, после чего ему необходим отдых 30 - 40 мин. Процедуры проводят через день или два дня под­ряд с перерывом на третий день. Курс лечения состоит из 8 - 10 процедур. При необходимости и хорошей переносимости лечения курс может быть увеличен до 12-14 процедур.

     В день проведения грязевой процедуры следует ограничить большие физические нагрузки, утомительные дальние прогулки.

 

          ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГРЯЗЕЛЕЧНИЮ.

 

     Данная часть публикации предназначена неподготовленному в медицинском отношению человеку. Поэтому мы умышленно оставляем названия заболеваний в медицинской терминологии, так как больной, как правило, получает заключение лечащего врача именно в таком виде.

         

          Показания

     Болезни опорно-двигательного аппарата. Прежде всего, воспалительные заболевания суставов: инфекционные неспецифические (ревматоидный артрит); инфекционные специфические (кроме туберкулезных); ревматические, дегенера­тивные; обменные; последствия травматических поражений, в том числе после огнестрельных ранений, при ограничении подвижности в них (тугоподвижность); профессиональные заболевания суставов и др.

     Основные показания к грязелечению у детей: воспалительные и травматические заболевания опорно-двигательного аппарата: последствия травм костей, суставов, связочного аппарата, позвоночника, миозиты, остеомиелиты и др., ревматоидный артрит (вне обострения), артриты другого происхождения (кроме туберкулезного) с ограничением подвижности в суставах, заболевания нервной системы: последствия инфекционных процессов (энцефалиты, арахноидиты и др.), остаточные явления полиомиелита, травм периферической нервной системы и др. Грязелечение наиболее эффективно в начальных стадиях заболевания.

Грязевые процедуры обеспечивают наибольший эффект при проведении их в комплексном лечении с другими процедурами (лечебная физическая культура, массаж).

     Болезни органов пищеварения: хронические гепатиты, дискинезии, холециститы, панкреатиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (вне обострения, отсутствие кровотечений).

     Болезни позвоночника: хронические спондилоартриты, болезнь Бехтерева, спондилиты инфекционные (кроме туберкулезных), травматического и огнестрель­ного происхождения (без свищей или со свищами, с небольшими выделениями).

     Болезни костей, мышц и сухожилий: переломы с замедленной консоли­дацией или болезненной костной мозолью, оститы и периоститы инфекционные (нетуберкулезного происхождения), посттравматические, а также после огнестрельных ранений, миозиты, фибромиозиты, бурситы, тендовагиниты, контрак­туры, остеомиелиты (кроме туберкулезных), трофические язвы.

     Болезни нервной системы. Заболевания и последствия травм периферической нервной системы: радикулиты, полирадикулиты, невриты, полиневриты, инфекционные и вегетативные, вибрационные полиневропатии, болезнь Рейно, соляриты, плекситы, невралгии, ганглиониты, двигательные и чувствительные расстройства после травм периферической нервной системы, сопровождающиеся болевым синдромом, в том числе каузальгией и сосудисто-трофическими нарушениями, прогрессирующая мышечная дистрофия.

     Заболевания и последствия травм центральной нервной системы: остаточные явления энцефалита гриппозного и клещевого, миелита, полиомиелита (не ранее чем через 2-3 мес. после острого периода), менингомиелорадикулита (нейролюэтического), церебрального арахноидита, последствия ранений и других травм головы и спинного мозга, конского хвоста, фантомные боли, миелопатии, рассеянный склероз, состояние после удаления межпозвоночного диска, паркинсонизм. Детям (старше 1-1,5 лет) применяют грязелечение при различных формах церебрального паралича, в том числе и с гиперкинезами.

     Болезни женской половой сферы. Заболевания матки, придатков и влагалища. Хронические воспалительные процессы: сальпингоофорит, метроэндометрит с выраженными рубцово-спаечными изменениями; девиация матки; обширный спаечный процесс в малом тазу; хроническое воспаление в сочетании с болевым синдромом; хронические воспалительные заболевания, осложненные: трубным бесплодием, невынашиванием беременности, гипофункцией яичников и надпочечников, нарушением менструальной функции; внутриматочные сенехи.

     Болезни мужской половой сферы. Хронические простатиты, везикулиты, фуникулиты, эпидидимиты, каверниты (нетуберкулезного происхождения).

     Урологические заболевания. Хронические пиелонефриты в периоде ремиссии без нарушения азотовыделительной функции. Хронические неспецифические циститы.

     Болезни органов пищеварения. Хронические и подострые заболевания желудка, кишечника, печени и желчного пузыря, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне периода обострения, хронический гастрит, колит, энтероколит, гепатит, холецистит. Грязелечение занимает одно из важных мест в комплексах восстановительных мероприятий, проводимых спустя 3-4 мес. после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; после операции по поводу калькулезного холецистита.

     Болезни органов дыхания. Хронические неспецифические бронхолегочные заболевания, хроническая пневмония, хронический бронхит необструктивный, обструктивный в фазе ремиссии

     Компрессы грязевого раствора: хронический необструктивный и обструктивный бронхит.

     Ингаляции грязевого раствора: хронические бронхиты (необструктивные и обструктивные); хронические пневмонии в фазе ремиссии при активности процесса любой степени; бронхиальная астма инфекционно-аллергической природы.

     Болезни уха, горла и носа. Хронические заболевания уха с рубцовыми изменениями в области барабанной перепонки, мезотимпаниты, невриты слухового нерва (при отсутствии симптомов заболевания вестибулярного аппарата), хронические атрофические и субтрофические процессы в носу, гаймориты, хронические тонзиллиты, хронические атрофические и субтрофические ларингиты.

     Хирургические заболевания. Грязевой раствор, примененный в виде повязок, тампонов и компрессов (на срок от 12 до 48 ч), оказывает благоприятное действие при лечении фурункулов, карбункулов, панариция, гнойных ран травматического происхождения. Успешно лечат ожоги I, II, III степени и трофические язвы. В настоящее время грязелечение все чаще применяют в ближайшие сроки после перенесенных операций (по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистэктомии, после операций на суставах и др.).

     Болезни кожи. Хронические формы экземы все стадии обострения; ограниченные и диффузные нейродермиты; ограниченный чешуйчатый лишай; псориаз в стационарной и регрессивной стадии; склеродермия; ихтиоз; остаточные явления после ожогов и обморожений; некоторые рубцовые изменения; расстройство трофики.

     Целлюлит, снижение веса.

     Повышение иммунитета, общего тонуса организма.

     В детском возрасте весьма распространены болезни кожи, которые трудно поддаются лечению. Наиболее частые формы хронических дерматозов у детей — это экзема, нейродермит, почесуха, атипический дерматит, псориаз.

     Больший эффект дает применение грязи при хронических дерматозах, не склонных к резким обострениям, протекающих с выраженной инфильтрацией. Грязь применяют в виде аппликаций на очаги поражения (рис. 1).      Температура 39 – 420С, продолжительность от 5 до 10, 12, 15 мин, на курс 6-10 процедур. Грязевые аппликации проводят как самостоятельные процедуры или после курса общих ванн, таким образом, чтобы ребенок в возрасте 6-10 лет получил 8-10 минеральных ванн и 4 - 5 грязевых аппликаций. Больным детям более старшего возраста можно увеличить курс до 10 ванн и 6 - 7 грязевых аппликаций, проводимых через день, при этом целесообразно использовать сегментарнорефлекторный принцип, располагая грязевую аппликацию в межлопаточную область, на воротниковую или трусиковую зону, в зависимости от локализации поражения кожи.

     Хороший терапевтический эффект даст применение грязевых аппликаций на область печени, желудка, у больных с патологией органов пищеварения, так как имеется тесная взаимосвязь нарушений процессов пищеварения и обострения кожных проявлении. Грязевые аппликации на область печени осуществляют через день, чередуя их с минеральными ваннами, температура грязи 39 – 420С, продолжительность 8-15 мин., на курс 8-10 процедур. Детям дошкольного возраста температуру грязи снижают до 39 – 400С, продолжительность 10 мин, через день, на курс 8-10 процедур.

 

          ВНИМАНИЕ! Общие противопоказания:

   1.     Все болезни в остром периоде, высокая температура тела.

   2.     Инфекционные заболевания, в том числе и венерические в острой и заразной стадии.  

   3.     Туберкулез в активной фазе.

   4.     Недостаточность кровообращения.

   5.     Недостаточность функции почек, печени.

   6.     Эпилепсия.

   7.     Злокачественные новообразования.

   8.     Пороки сердца в стадии декомпенсации.

   9.     Гипертоническая болезнь высоких стадий заболевания.

 10.     Выраженный тиреотоксикоз.

     

     Не рекомендуется использовать бальнеолечение беременным, для детей, страдающих тяжелой бронхиальной астмой с частыми тяжелыми приступами, бронхоэкта-тической болезнью, с резкими нарушениями сердечного ритма (атриовент-рикулярная блокада, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), циррозом печени, кровоточащей язвой желудка, Рубцовым сужением пищевода, привратника, кишок с явлениями непроходимости; поражением нервной системы с нарушениями функции тазовых органов.